Dosedanji presojevalci zdravljenja štirinajstletnega otroka, ki je lani umrl v UKC Ljubljana, niso zavzeli enotnega stališča do dogajanja in odgovornosti direktorja tamkajšnje Pediatrične klinike Rajka Kende. Njihovi izsledki, ki smo jih pridobili na Dnevniku, pa kažejo na serijo slabih odločitev pri dečkovem zdravljenju in slabe odnose v bolnišnici, ki so zavirali komunikacijo med zaposlenimi. Poročili vzročno-posledične analize in kasnejšega izrednega nadzora sta popisovali isto dogajanje, a sta prišli do različnih ugotovitev o odgovornosti za neprimerno ukrepanje. Če je bila prvotna presoja kritična do kolegov zdravnika, ki je bil dečkov lečeči zdravnik, je kasnejša izpostavila Kendov vodstveni pristop v službi za kardiologijo na Pediatrični kliniki.
Nadzorniki: Smrt bi bilo verjetno mogoče preprečiti
Pokojni deček je bil v ljubljanskem UKC lani operiran že pred usodnim zapletom. Konec poletja se je ob slabem počutju in drugih težavah vrnil v bolnišnico, a lečeči zdravnik dečkovega stanja ni pravočasno prepoznal kot ogrožajočega in ga zato ni predstavil na kardiokirurškem konziliju. Prioritete v diagnostiki in terapiji tudi niso bile ustrezno ocenjene, na mestu pa bi bilo hitrejše ukrepanje, je pokazala analiza, ki je bila končana decembra lani.
Zdravniška kolega omenjenega lečečega zdravnika sta stanje sicer pravilno prepoznala kot nevarno, a zaradi slabih medsebojnih odnosov nista ukrepala, kaže poročilo o analizi. Tudi ukrepanje v kritični situaciji tik pred dečkovo smrtjo ni bilo optimalno, sta v poročilu ugotovili pooblaščenki za varnost Dušica Pleterski Rigler in Jelka Mlakar. Analiza je opozorila na nezadostno komunikacijo na vseh ravneh, pa tudi na neizvajanje vizit, ki bi pripomogle k nadzoru nad dogajanjem na oddelku. Rezultat je bila vrsta priporočil, med drugim glede spremljanja zdravstvenega stanja pacientov. Dečkovega lečečega zdravnika pa so napotili na dodatno usposabljanje. Po neuradnih informacijah naj bi bil omenjeni zdravnik zadnje mesece bolniško odsoten.
Izredni interni nadzor je bil opravljen kasneje kot analiza. Poročilo tega nadzora, ki je bilo nared letošnjega februarja, se je do dečkove obravnave opredelilo še ostreje. »Ob ustrezni prepoznavi vzroka poslabšanja in pravočasnem intenzivnem zdravljenju pred srčnim zastojem v enoti za intenzivno medicino bi bilo verjetno možno pri bolniku preprečiti smrt,« so zapisali nadzorniki. Ugotovitve, kaj se je dogajalo, sicer niso bistveno odstopale od analize: tudi tokrat so presojevalci izpostavili podcenjevanje resnosti bolnikovega stanja. Zaznali pa so tudi neskladje med izjavami različnih zdravnikov in medicinskih sester glede poteka zdravljenja.
A poročilo izrednega nadzora je v nasprotju z analizo, ki je pasivnost poočitala kolegoma lečečega zdravnika, izpostavilo vlogo Rajka Kende. Slednji takrat ni bil le prvi mož pediatrične klinike, ampak je kot vršilec dolžnosti vodil tudi tamkajšnjo službo za kardiologijo. Tragičen izid je bil posledica neustreznega vodenja bolnika, to pa je bilo predvsem posledica neurejenih sistemskih razmer na pediatrični kliniki, so zaključili nadzorniki.
Zdravnika zatrdila, da nista stala križem rok
Zaposleni v UKC Ljubljana naj bi tudi sicer predstavili več verzij dogajanja. Zdravnika, ki jima prvotna analiza očita pasivnost ob napačnem ravnanju kolega, po naših informacijah tako vztrajata, da sta se obrnila na kolega, ki je bil dečkov lečeči zdravnik. Ko se na njuna opozorila ni odzval, sta na dogajanje in nujnost ponovne operacije opozorila še lečečega kardiokirurga, naj bi zatrjevala zdravnika. Če je prvotna analiza njuno vlogo izpostavljala kot problematično, kasnejši nadzorniki temu niso sledili.
Kot smo že poročali, je generalni direktor UKC Ljubljana Andraž Kopač umaknil predlog razrešitve Rajka Kende. Ta naj bi dobil možnost, da se izreče o dogajanju pri zdravljenju pokojnega dečka oziroma izsledkih izrednega nadzora. Kenda včeraj izsledkov analize in nadzora ni želel komentirati, je pa v sredo potrdil, da je seznanjen z umikom predloga razrešitve.
