V eni od prejšnjih številk Nedeljskega dnevnika smo že obširno pisali o zdravstvenih napakah s smrtnim izidom, ki jih je v Sloveniji več kot 1000 na leto, a uradno nimamo nobene. Prikrivanje takšnih neželenih dogodkov je nevarno za bolnike in tudi za bolnišnice, saj če napak ne raziščejo, tudi ne morejo preprečiti, da bi se ponovile. Prav zato je ključno, da se tovrstni primeri pravočasno raziščejo – ne zato, da bi »križali« krivce, pač pa predvsem zato, da bi zaščitili bolnike, izboljšali procese, tako strokovno kot organizacijsko, in omogočili varno okolje.

Vendar pri nas prevladuje precej stara praksa, da se vzroki neželenih izidov pacientom ne razkrijejo, niti se jih nujno ne obravnava, saj jih tako pacienti kot zdravniki zaradi strahu vedno niti ne prijavijo, kar je za obravnavo seveda predpogoj. Mnogi pacienti se do odgovorov mukoma dokopljejo sami, s pomočjo zunanjih strokovnjakov. Žal naletijo pacienti na odpor tudi pri institucijah, katerih obstoj je namenjen prav zagotavljanju varnosti zdravstvenih obravnav. Tako izkušnjo imata tudi Nina in Jasna, ki poleg tega, da želita dobiti odgovor, zakaj je morala v MC Medicor nenadno umreti njuna mama, želita tudi, da se procesi, primerna organizacija in primerno kadrovanje ter razpored dela vzpostavijo v največjo korist varnejših prihodnjih zdravstvenih obravnav. In to nemudoma. Zato je obdobje po smrti brez učinkovitih ukrepov, ki traja že leto in pol, zanju zelo boleče. A ne za njuno mamo, ki lahko čaka na izboljšave še sto let, kakor pravita, temveč zaradi vseh morebitnih uporabnikov njihovih storitev, to pa je lahko kdorkoli od nas ali naših bližnjih.

Zgolj rutinska operacija

Čeprav je njuna mama prišla zgolj na rutinsko koronarografijo, so jo zdravniki prepričali o nujnosti operacije srčnih obvodov (bypassov), ne da bi ji jasno predstavili vse možnosti zdravljenja in tveganja operacije. Šestega oktobra 2023 so jo operirali, le nekaj ur kasneje je izkrvavela.

»Ker nam svojcem kar pet ur niso dovolili, da bi se od mame poslovili, in ker so več kot mesec dni kasneje nerazumno nespoštljivo, arogantno in celo rutinirano izrabljali travmatiziranost ob žalovanju zaradi nenadne izgube, sva hitro spregledali, da se je zgodilo nekaj čudnega, saj je bila mama poleg tega pred odhodom v bolnišnico delovno opravilna in je v nedeljo, še na dan preiskave, vozila avto,« povesta hčerki Nina in Jasna, ki sta v skladu z zakonom o pacientovih pravicah podali pritožbo na MC Medicor, kjer bi jima v postopku tako imenovane prve obravnave morali pojasniti potek zdravljenja.

»Vendar obravnave niso sklicali v roku, temveč šele po več pozivih. Oseba, pristojna za reševanje pritožb, je bila kar dr. Metka Zorc sama, ki to kot predstavnica vodstva naj ne bi bila. Zapisnika ob prvem srečanju ni vodila, kakor narekuje zakon. Ko so v Medicorju uvideli, da vemo, da delajo brez licenc, so z največjo težavo po več kot devetih urah prve obravnave le podpisali zapisnik. Obravnavo so nato 19. februarja 2024 enostransko in neutemeljeno prekinili,« pripoveduje hčerka Jasna (polno ime hranimo v uredništvu).

Marca lani sta se s sestro Nino obrnili na pristojne institucije. V tem času je zdravstveni inšpektorat v medijih (portal 24 ur) potrdil, da je 10 zaposlenih delalo brez licenc. »Med njimi tudi ti, ki so bili v operacijski dvorani, a nama tega zdravstveni inšpektorat nerazumljivo še vedno ne želi potrditi,« sta razočarani hčerki.

Zgolj priporočila

Zbornica zdravstvene in babiške nege – Zveza je ugotovila mnoge, zanju pretresljive pomanjkljivosti, a ukrepi so le blaga priporočila. Podobna priporočila so izrekli že po izrednem strokovnem nadzoru, ki so ga opravili leta 2017, a več kot očitno brez učinka. Poleg priporočil ima regulator, to je ministrstvo, na voljo učinkovitejše ukrepe, ki bi zagotavljali večjo varnost pacientov, med njimi je tudi trajna ali začasna prepoved dejavnosti do vzpostavitve pogojev, potrebnih za opravljanje dejavnosti. »Če bi bili ukrepi strožji že leta 2017, se ne bi zgodilo, kar se je. Smrt najine mame bi s tem lahko preprečili,« razmišljata Nina in Jasna.

Enako prizanesljiva do Medicorja je bila s priporočili tudi nadzorna komisija Zdravniške zbornice Slovenije​ (ZZS), ne glede na zelo alarmantne ugotovitve. Bistvena ugotovitev nadzora ZZS je, da »potek reanimacije bolnice ni potekal v skladu s smernicami za reanimacijo bolnikov po srčnih operacijah ...« Protokol ob masovni krvavitvi ni bil sprožen, kar pomeni, da ji niso dali transfuzije. Nadzor ZZS je to potrdil, saj v povzetku piše, da »smo vsi člani komisije prišli do enotnega in nedvomnega zaključka, da postopki reanimacije bolnice po nastanku krvavitve v enoti za intenzivno terapijo niso bili povsem v skladu z veljavnimi smernicami za reanimacijo bolnikov po srčni operaciji«. Poleg tega so ugotovili še sistemske pomanjkljivosti tako pri diagnostiki kot pri zdravljenju in odstopanja od anestezioloških standardov. Komisija ugotavlja, da bolnike v enoti intenzivne pooperativne terapije zdravijo izključno specialisti interne medicine, in ne specialisti anestezije, reanimatologije ter perioperativne intenzivne medicine ali specialisti intenzivne medicine, kot narekujejo tako smernice kot zdrava pamet. Tudi to je pomembno odstopanje od nacionalnih strokovnih smernic, saj za bolnike ne skrbi ustrezna pooperativna ekipa, tam je le internist, razložita ugotovitve poročila hčerki. Zdravniki pri mami po zaznani masovni krvavitvi niso pravočasno in primerno odreagirali, saj v pripravljenosti niso imeli ne kirurga ne kirurške ekipe, sta zaradi postopka zdravljenja in ugotovitev komisije ZZS zaskrbljeni hčerki Nina in Jasna.

Žalosti ju tudi zastarela praksa ZZS, da pacientov ne vključuje v preiskavo varnostnih incidentov, da ju nihče iz ZZS ni povabil na razgovor, kakor sta to storila zdravstveni inšpektorat in Zbornica zdravstvene nege. Naj spomnimo, da je tudi slednja po besedah predsednice Monike Ažman ugotovila, da osem od 16 zaposlenih izvajalcev zdravstvene nege v času operacije ni izpolnjevalo pogojev za samostojno opravljanje dela v zdravstveni negi. Večina zaposlenih v zdravstveni negi ni imela opravljenega obveznega tečaja temeljnih postopkov oživljanja. Predvsem pa je problematično, da komisija na več mestih ugotavlja tudi, da so izvajalci zdravstvene nege opravljali dela, ki presegajo njihove kompetence in kvalifikacije. To je po mnenju hčerk pokojne matere presunljiva ugotovitev. »To pomeni, da so nekatere postopke pri zdravljenju v operacijski dvorani in po operaciji izvajali zaposleni brez ustreznih znanj in kvalifikacij. To je ključnega pomena. Tako je bil ponoči, ko je prišlo do masovne izkrvavitve, tudi za najino intubirano mamo razporejen tehnik zdravstvene nege s srednješolsko izobrazbo. Ali je potem čudno, da protokol masovne krvavitve ni bil aktiviran?« se sprašujeta.

Zdravniška zbornica redkobesedna

V ZZS nam pojasnil na naša konkretna vprašanja, ki se nanašajo na pokojno 80-letno pacientko, niso dali, saj gre za varstvo osebnih podatkov. Pojasnili pa so, da se je odbor za strokovna medicinska vprašanja 19. februarja letos seznanil z dopisom pritožnice in poročilom Zbornice – Zveze. Odbor je pritožnici predlagal, naj se obrne na ministrstvo za zdravje s predlogom, da se v zvezi z zadevo izvede sistemski nadzor, ko bo skladno z zakonom o zagotavljanju kakovosti v zdravstvu ustanovljena Agencija za zagotavljanje in razvoj kakovosti v zdravstvu.

»Pri tem pa odbor ni kakorkoli spremenil svojih preteklih odločitev oziroma ugotovitev nadzorne komisije za strokovni nadzor s svetovanjem. Nadalje pojasnjujemo, da je strokovna komisija v okviru nadzora preverjala celotno zdravljenje pacientke v MC Medicor, kar med drugim izhaja iz ugotovitev nadzorne komisije, na katere se sklicujete. Tudi sami predlogi izboljšav, ki jih je podala nadzorna komisija, so napotki za izvajalca MC Medicor in pri njem zaposlene zdravstvene delavce – zdravnike in drugo zdravstveno osebje. Glede na navedeno menimo, da je bil strokovni nadzor opravljen strokovno in zakonito.«

Hčeri in drugi svojci so poleg ugotovljenega pričakovali več. Poročilo ZZS je zapisano zgolj na šestih straneh, poročilo Zbornice – Zveze pa na skoraj štiridesetih! Za isti primer. In predvsem se sprašujeta, zakaj je ZZS opravila nadzor izključno nad dr. Metko Zorc, ki pri zdravljenju večinoma ni sodelovala, kar so tako ali tako vedeli in zato pri njej – topogledno, kakor so zapisali – morebitnih strokovnih napak ne ugotavljajo. »Zakaj torej nadzor samo nad njo, če je ministrstvo dalo izrecno navodilo, naj nadzor razširijo na vse vpletene zdravnike?« se sprašujeta hčeri. Lastnica Medicorja, dr. Metka Zorc, je v medijih vse potrjene pomanjkljivosti označila zgolj za administrativne napake in dejala, da je šlo bolj ali manj le za težave zaposlenih s slovenščino.

Na ministrstvu za zdravje, kjer so sedaj seznanjeni z večletnim nepravilnim delovanjem, so nam že prejšnjič povedali, da opravljajo sistemski nadzor, vendar po letu in pol po smrti, ki sta jo hčerki prijavili ministrstvu, ta še ni zaključen. Ministrstvo je seznanjeno tudi z drugimi nepričakovanimi smrtnimi izidi, zato terjata celovit in temeljit nadzor celotnega postopka od sprejema do diagnostike, invazivnega posega in postoperativne oskrbe. Zavedata se, da to njune mame ne bo obudilo, lahko pa pomaga vsem drugim. Z izpostavljanjem tega primera želita opozoriti na nujnost hitre in transparentne obravnave zdravstvenih napak z vključevanjem oškodovancev. Za boljšo varnost in kakovost v zdravstvu je nujno čimprejšnje celovito razkritje, da se čim prej vzpostavi organizacijske in strokovne izboljšave za bolj varno zdravljenje v prihodnje. »Dosedanji nadzori trajajo predolgo in se ne usmerjajo v vprašanje, kaj je šlo narobe. A le tako je možno zagotoviti, da se napake ne ponovijo. Napake je treba obravnavati na način preiskovanja letalskih nesreč,« sta prepričani hčeri.