V izolski bolnišnici so potrdili, da je bila operacija pri mladem dekletu opravljena na napačnem kolenu. Podrobnosti dogodka za zdaj niso znane, strokovni nadzor pa še ni zaključen. Da so obveščeni o tovrstnem opozorilnem nevarnem dogodku, so nam povedali na ministrstvu za zdravje. V izolski bolnišnici so jim zagotovili, da so sprožili vse potrebne postopke, pojasnjujejo na ministrstvu.
Pred leti operacija napačne roke
Na ministrstvu za zdravje so poudarili, da namen strokovnih nadzorov ni iskanje krivcev ali ugotavljanje morebitne protipravnosti dejanj, kar je v pristopjnosti drugih institucij. Z izboljševanjem procesov, do katerega pripeljejo nadzori, se po njihovem opažanju povečuje varnost zdravstvene oskrbe. O izolskem dogodku, po neuradnih informacijah je bila operirana mlada športnica, je včeraj poročal portal Regional Obala. Čeprav so podobni primeri redki, pa zamenjava ni prva te vrste. Tudi v izolski bolnišnici je že prišlo do zamenjave dela telesa. Pred dobrima dvema desetletjema so triletnemu dečku namesto leve operirali desno roko, so takrat poročali mediji.
Sistem sporočanja in učenja o opozorilnih nevarnih dogodkih za bolnišnice, ki ga je vzpostavilo ministrstvo za zdravje, je med najhujše tovrstne dogodke uvrstil tudi kirurški poseg na napačnem pacientu ali napačnem delu telesa. Leta 2019 so na ministrstvu za zdravje prejeli poročilo o enem tovrstnem dogodku, leta 2022 je prišlo do zamenjave identitete dveh pacientov celjske bolnišnice, lani pa je bila pod drobnogledom odstranitev želodca napačnemu pacientu Onkološkega inštituta, do katere je privedla zamenjava vzorcev tkiva.
Pri zamenjavi dela telesa gre običajno za človeški faktor, ugotavlja Jelka Mlakar, poznavalka področja varnosti in kakovosti v zdravstvu. »Upam si trditi, da se v takih primerih praviloma nekje ne držijo protokola. Kaj vse je treba pred operacijo narediti, da se kaj podobnega ne zgodi, je znano,« je dejala. Priprave na operacijo danes tako zajemajo seznam s ključnimi opozorili, ki jih je treba preveriti, je pojasnila. V UKC Ljubljana, kjer je bila sogovornica v preteklosti dolgoletna pooblaščenka za varnost, so vrsto ukrepov za preprečevanje tovrstnih dogodkov uvedli po rezu na napačni strani pacientovega telesa, se spominja. Pacient v omenjenem primeru ni utrpel hujših posledic. Iz dogodka so se v največji bolnišnici učili, vprašalnike, ki zagotavljajo varnost v operacijski dvorani, pa so v zdravstvu uvajali tudi na osnovi stališč Svetovne zdravstvene organizacije. »Pred vsako operacijo preverjajo vse elemente. Če en korak izpustijo, lahko pride do odklona,« je poudarila Jelka Mlakar. Pri tem je pomembna tudi komunikacija med zdravstvenimi delavci, opaža. Težava je lahko že, če posameznik ne posluša drugih članov ekipe, kadar ti menijo, da je treba še kaj preveriti, je ponazorila.
Napredek si obetajo od nove zakonodaje
Na ministrstvu za zdravje poudarjajo, da je bil zakon o zagotavljanju kakovosti v zdravstvu sprejet tudi z namenom izboljšanja protokolov obveščanja, nadzora in ukrepanja v primeru opozorilnih nevarnih dogodkov. »Ureditev področja kakovosti na zakonski ravni bo zagotovo pripomogla tudi k rednejšemu poročanju o opozorilnih nevarnih dogodkih, večji osveščenosti izvajalcev ter posledično k boljši kakovosti zdravstvenih storitev in večji varnosti za paciente,« pričakujejo na ministrstvu. Prejšnji mesec je bila ustanovljena javna agencija za kakovost v zdravstvu, so še sporočili, med njenimi nalogami pa je določanje ukrepov za preprečevanje nevarnih dogodkov.
Spomnimo, da širjenje dobrih praks pri skrbi za varnost in kakovost zdravljenj doslej ni bilo samoumevno. Poročanje o opozorilnih dogodkih je bilo v preteklosti nedosledno, v zdravstvu pa so bili kritični tudi zaradi pomanjkanja povratnih informacij ob takih poročilih, Pomisleki so se sicer pojavljali tudi na račun izvedljivosti nove zakonodaje in številnih nalog nove agencije.
