Na eni strani imamo izgubljen menedžment javnih zdravstvenih zavodov (mišljeni so zlasti člani svetov zavodov), ki očitno večinoma niti ne dobi začetnih inštrukcij ustanovitelja, kaj javni interes sploh je. Na drugi strani imamo direktorje zavodov ali strokovna vodstva zavodov, ki sama prakticirajo dvojno prakso. Kot tretje pa imamo zakonodajo, ki sploh ne varuje javnega interesa na področju zdravstva. Gre za naravnost idealno kombinacijo, v kateri dvoživkarstvo kar cveti. Namenoma sem napisal dvoživkarstvo, saj gre za posameznike, ki izkoriščajo ugodnosti obeh sistemov (na primer licence, pridobljene in ohranjane v javnem sektorju). O dvojni praksi bi lahko govorili, če bi bila pravila delovanja jasna.
Balkanska vsebina
Značilnost slovenskega prostora je uvajanje tuje terminologije brez jasne vsebine ali pa polnjenje nekega pojma s povsem balkansko vsebino. Menim, da pojem dvojne prakse zelo dobro opredeljuje študija centra EPPI iz leta 20111. Omenjena študija dvojno prakso opredeljuje kot primer, ko posameznik poleg osnovnega dela opravlja še dodatno, drugo delo. To delo je lahko zunaj ali znotraj njegovega poklica. Lahko je znotraj javnega sektorja (zdravnik dodatno dela še na javni univerzi ali drugi javni ustanovi) ali pa zunaj (na primer zdravnik dodatno dela v zasebni zdravstveni ustanovi). Komparativna študija omenja, da je dvojne prakse več v državah z nižjim ali srednjim BDP ter pravno neurejeno rastjo zasebnega zdravstvenega sektorja. V razvitih državah so omejitve za dvojno prakso zelo jasno postavljene.
Ob tem gre opozoriti na prispevek Ferrinha et al. iz leta 20042, 3, ki opozarja na negativne učinke neurejenih dvojnih praks. Kot pozitivni učinek avtorji navajajo možnost dodatnega zaslužka, s čemer se zmanjšuje pritisk za višje plače v javnem sektorju. Kot negativne učinke pa avtorji navajajo plenilske prakse (vzpostavljanje potreb po njihovih plačljivih storitvah), konflikt interesov (namerno nižanje kakovosti storitev v javnem sektorju s ciljem preusmerjanja pacientov v plačljivi sektor) in konkurenco pri omejenih kadrovskih resursih (javni sektor težko konkurira z dobro plačanim zasebnim sektorjem). Poleg tega avtorji navajajo še tekmovanje za čas in omejene resurse. Zdravniki v dvojni praksi so javnim ustanovam dostopni le omejen čas ne glede na kadrovske potrebe v določenem dnevu. Vse omenjeno se izraža v večjem absentizmu (povečanih bolniških), pomanjkanju motivacije, sklicevanju na opravljene naloge znotraj delovnega časa ...
Garcia Prado in Gonzalez sta že leta 2007 izvedla omejeno raziskavo, kako se posamezni sistemi odzivajo na dvojno prakso4. Pristopi so različni: popolna prepoved (Kitajska, Kanada); omejitve pri dodatnem zaslužku (VB, Francija); spodbude za delo v izključno javnem sektorju v obliki napredovanj, višjih plač (Italija, Španija), višjih plačah v javnem sektorju (Norveška); dovoljevanju omejene zasebne prakse v javnih ustanovah (Avstrija, Nemčija).
Ne smemo spregledati dejstva, da v razvitih državah dvojno prakso gledajo tudi prek prepovedi konkurence v samih pogodbah o zaposlitvi. Dvojna praksa, zlasti na področju, na katerem deluje javna ustanova, dejansko pomeni konkurenčno dejavnost takšni javni ustanovi. Zato tudi v Avstriji matični delodajalec odloča o dopustnosti dvojne prakse in o časovni omejenosti takšne dvojne prakse.
V razvitih državah je dvojne prakse manj
Lahko vidimo, da se večina držav zaveda pomena javnega sektorja in negativnega učinka, ki ga ima lahko na javni sektor stihijski razvoj zasebnega sektorja. Omenjene prakse kažejo, da v nam primerljivih državah ni ravno popolnoma prostega trga oziroma popolne svobode dvojnih praks na področju zdravništva. Čeprav bi nekatere skupine (nevladne ali tako ali drugače strokovne) želele to prodati kot suho zlato. Tudi delež zdravnikov v dvojni praksi je v razvitih državah bistveno nižji kot v državah v razvoju.
V Republiki Sloveniji že od sprejema zakona o zdravstveni dejavnosti na tem področju vlada popolna anarhija. Možnost, da nekateri deli stroke množično bežijo iz javnih zavodov in nato pogodbeno delajo za njih, država pa mrtvo hladno daje dovoljenja za takšno početje, kaže, da:
– država ni sposobna zagotavljati javnega interesa na področju zdravstva, ali
– so nekateri ministri in ministrice bolj zasledovali zasebni interes kot pa javnega, ali
– nekateri direktorji oziroma strokovni direktorji, zlasti pa člani svetov zavodov niso razumeli pomena in namena konkurenčne prepovedi ter prepovedi konkurence.
Zdravstvena dejavnost je opredeljena kot javna služba z dvojnim namenom – zagotavljati enako zdravstveno varstvo za vse (ne glede na dohodke) in zagotavljati zadostno kadrovsko pokritost za delovanje javne službe. Torej bi moralo biti dopuščanje čiste tržne dejavnosti na področju javne službe bolj izjema kot pravilo. Pri nas pa je večina zdravstvene politike delovala nasprotno. Zato se ne smemo čuditi podaljševanju čakalnih dob v javnem zdravstvu, prodajam tujih rešitev s strani naših cehovskih združenj (po sistemu meso nam, kosti in kožo vam) ter večnim kritikam večinoma desnega pola o ponovnem oživljanju komunizma. In pravila EU o prostem trgu in podjetniški svobodi ne veljajo na področjih, ki so v posameznih državah opredeljena kot javne službe.
ZDA ne morejo biti zgled
Težnja po omejevanju popolnoma tržnega sektorja na področju zdravstva je povsem običajna tudi v tradicionalno kapitalističnih državah (izjema so ZDA, po katerih pa se nihče ne želi zgledovati). Takšna stališča so povsem jasna, ker je večina držav v zahodni Evropi tudi socialnih držav. Države namreč na področju zdravstva uveljavljajo sistem javnega financiranja in solidarnosti. Z javno financiranim sistemom morajo vsem prebivalcem zagotavljati enak dostop do zdravstvenih storitev ne glede na njihov premoženjski status. Vzpostavljanje enakega zasebnega sistema bi pomenilo možnost diferenciacije prebivalstva glede na njihove dohodke, kar bi seveda pomenilo neenako obravnavo državljanov glede na njihove prihodke.
Zahteve posameznih skupin po nekakšnem izenačenju obeh sektorjev oziroma težnje po izenačenju pogojev za javne zavode in koncesionarje kaže na (ne)namerno popolno nerazumevanje pojma neprofitnih in profitnih organizacij. Javni zavodi so neprofitne organizacije (kar pomeni, da ustanovitelj odgovarja za njihovo delovanje ter jih uporablja za izvajanje socialnih transferjev). Koncesionarji in tržni subjekti so profitne organizacije (dobiček gre njihovim lastnikom). Država je tista, ki mora sprejeti ustrezne ukrepe za omejevanje ustvarjanja ekstra profitov v profitnih oblikah izvajanja zdravstvene dejavnosti. Država je tista, ki mora določiti, kaj so dopustne profitne stopnje v takšnih organizacijah, in nato bodisi z davčno politiko ali politiko omejevanja cen omejiti takšne ekstra profite. In država mora določiti področja zdravstva, kjer je mogoča takšna tržna konkurenca javnemu sektorju.
Mogoče bi se morala zdravstvena politika in zdravstvena ekonomika v Republiki Sloveniji bolj kot z ekonomiko javnih zavodov začeti ukvarjati z vprašanjem stroškov v profitnih organizacijah, sprejemljivimi profiti na področju zdravstva, negativnimi in pozitivnimi učinki že vzpostavljenih dvojnih praks (ali bolje dvoživkarstva), vprašanji prepovedi konkurence in zlasti vprašanjem, na katerih področjih je treba omejiti ali celo prepovedati tržno dejavnost (s ciljem ohranitve javne službe).
Če nam je to všeč ali ne, država bo morala prej ali slej sprejeti odločitev o omejitvi ali prepovedi dvojnih praks in/ali tržne dejavnosti ali pa odpraviti javno službo na področju zdravstva in iti v smeri ZDA. Druge čarobne paličice v danih razmerah ni.
Viri:
1. Kiwanuka, SN, et al. Dual practice regulatory mechanisms in the health sector: a systematic review of approaches. London: EPPI-Centre, Social Science Research Unit, Institute of Education, 2011. p. 55. ISBN: 978-1-907345-08-1.
2. Dual practice in the health sector: review of the evidence. Ferrinho, P, et al. 1, 2004, Human Resources for Health, Vol. 2, pp. 1–17.
3. Pilfering for survival: how health workers use access to drugs as a coping strategy. Ferrinho, P., et al. s.l.: Springer, 2004, Human Resources for Health, Vol. 2, pp. 1–6.
4. Policy and regulatory responses to dual practice in the health sector. García-Prado, Ariadna and Gonzalez, Paula. 2–3, s.l.: Elsevirer, 2007, Health Policy, Vol. 84, pp. 142–152.
