Do tragične eksplozije v kočevskem Melaminu je vodila vrsta napak; storili so jih tako delavci, ki so delali z nevarnimi snovmi, kot odgovorni, ki niso v celoti spoštovali predpisov. Do tragične zamenjave snovi najverjetneje ne bi prišlo, če bi delavec, zadolžen za pretakanje snovi, upošteval rezultate hitrega testa, s katerim je preverjal sestavo snovi, in če mu nadrejeni kljub napačnim rezultatom testiranja ne bi naročil, naj začne pretakati.
Kako so potekali dogodki tik pred tragedijo? Voznik tovornjaka, ki je bil zaposlen pri drugem podjetju, je na dan nesreče v podjetje Melamin pripeljal ladijski kontejner, v katerem je bila kemijska surovina dietiltriamin (DETA). Pri vhodu v podjetje so v skladu s predpisi vozilo stehtali, nato pa je voznik tovornjak zapeljal do pretakališča nevarnih tekočin. Tam ga je sprejel delavec, ki je prevzel dokumentacijo o tovoru. (V Melaminu je bilo na pretakališču snovi več postaj za raztovor oziroma pretakanje surovin, vsaka je imela ustrezen priključek za pretakanje. Postaja za pretakanje snovi DETA je bila približno 40 metrov oddaljena od postaje za pretakanje snovi epiklorhidrin (EPI), na obeh sta bili jasno vidni oznaki za posamezno snov.) Voznik je tovornjak zapeljal poleg pretakališča za snov EPI, kjer je, kot rečeno, jasno pisalo, za katero snov gre.
Delavec, ki je prevzel dokumentacijo, je nato iz snovi DETA vzel vzorec, naredil hitri test in kljub popolnoma napačnim rezultatom vzorec napačno označil z EPI namesto z DETA. To napako je storil, ker mu je eden od ovadenih vodij proizvodnje naročil, naj začne pretakati. Laborantka, ki je kasneje na oddelku službe za kakovost omenjeni vzorec analizirala, je sicer takoj opazila, da s snovjo nekaj ni v redu, a med njeno analizo je že odjeknila eksplozija ...
Voznik opazil napako
Opisano napačno ravnanje pri odčitavanju hitrega testa pa ni bilo edina napaka. Te so se vrstile tudi pri samem pretakanju. Zataknilo se je pri spojkah. V Melaminu so imeli za pretakanje snovi EPI in DETA iz varnostnih razlogov različni spojki. Po predpisih jih je pred uporabo moral odobriti tehnolog proizvodnje. V skladu s tem predpisom bi torej delavec pred prečrpavanjem snovi zanjo moral zaprositi delovodjo. A ta za predajanje spojke ni imel natančnih navodil. Delavec je tako napačno spojko predal vozniku tovornjaka, ta jo je privil na cisterno. Voznik je sicer opazil, da spojka ni prava, in na to delavca opozoril, a opozorilo ni bilo upoštevano. Narobe je bilo tudi to, da je delavec, ki je prečrpaval snov, vsa navodila dobil ustno, čeprav bi jih po 37. členu zakona o varnosti in zdravju pri delu moral prejeti v pisni obliki; ustna navodila bi lahko prejel le v primeru, če bi bilo ogroženo njegovo zdravje ali življenje. Še huje, delavec je zadnja pisna navodila dobil leta 2018, poleg tega je bil v letih pred nesrečo že nekajkrat opozorjen zaradi napak pri delu.
Ker spojka za pretakanje snovi ni bila prava, je prišlo do eksplozije.
Težave tudi pri organizaciji in dokumentih
Po naših neuradnih informacijah naj bi bili na pretakališču zaposleni le dve osebi; če bi jih bilo več, bi lahko preprečili tragično zaporedje napak. Ugotovljeno je bilo, da bi morali imeti v Melaminu več stopenj nadzora. Ena oseba bi morala skrbeti za pregled dokumentacije in za potrditve v sistemu črpanja, druga za sam nadzor črpanja, tretja za vhodno analizo snovi in četrta za predajo spojke. Pri Melaminu je bila, kot rečeno, za vse opisane korake odgovorna le ena oseba na izmeno. V tragedijo je vodilo tudi to, da zaposleni, ki so delali na območju pretakališča za nevarne snovi, na dan nesreče niso prejeli informacije, da je tovornjak pripeljal snov DETA. S tem, da je bila v podjetje pripeljana surovina, je bil seznanjen le delovodja, ki pa o tem ni obvestil delavcev na pretakališču. V Melaminu so po naših podatkih med preiskavo povedali, da je do tega prihajalo, ko so surovine dovažali tuji dobavitelji in zunanji sodelavci – v teh primerih je prihajalo do časovnih zamikov. Ne glede na ta pojasnila odgovornih v Melaminu pa je nesporno, da je imel delovodja, ki je delavcu predal spojko, dostop do načrta dobav in bi delavca lahko opozoril, katera snov je prispela. V enem od varnostnih pravilnikov naj bi bilo tudi izrecno določeno, da je treba snovi EPI in DETA zaradi nevarnosti eksplozije na pretakališče dovažati v različnih terminih. Prav zaradi tega varnostnega določila so določene snovi pretakali le v nočnih urah.
V kočevskem podjetju so imeli sicer že pred nesrečo več težav zaradi nejasnosti pri opisih načinov dela in drugi dokumentaciji, kar je obravnaval tudi inšpektorat za delo. Iz dokumentov namreč ni bilo razvidno, komu so določena navodila namenjena in katera navodila ne veljajo več. Eden od direktorjev je med preiskavo povedal, da postopki dela niso bili nikjer eksplicitno opredeljeni, saj da so jih delavci poznali in upoštevali.
Več nepravilnosti so odkrili tudi pri izobraževanju delavcev. Nekateri niso imeli ustreznih potrdil ali pa iz dokumentacije ni bilo razvidno, kako so lahko zahtevna, dolgotrajna predavanja izvedli v neobičajno kratkem času. Oba delavca, ki sta v nesreči izgubila življenje (preostalih pet ni bilo zaposlenih v Melaminu), nista nikoli pridobila potrdila s področja eksplozijske varnosti. Poleg tega so si delavci po ocenjevanju usposobljenosti sami podpisali potrdilo. Podpisal ga je le še vodja proizvodnje, ne pa tudi zunanji ocenjevalec, ki bi ga po pravilih moral. S tem naj bi zagotovil, da delo resnično obvladajo. A 29. člen zakona o varnosti in zdravju pri delu je jasen: delavec ne more sam potrditi, da delo resnično obvlada, to lahko storijo le strokovni delavci. Delavec, ki je sodeloval pri pretakanju snovi EPI (v prepričanju, da pretaka snov DETA), bi po pravilih moral nositi varnostne rokavice, antistatično obleko in masko s posebnim filtrom, a je, kot je razvidno s posnetkov varnostnih kamer, nosil le delovne hlače. Drugi delavec, ki se je mudil na območju, kjer je prišlo do eksplozije, pa zaščitne opreme sploh ni imel.
Kontejner tik ob črpališču
Ena od petih žrtev nesreče, ki niso bile zaposlene v Melaminu, je bil voznik tovornjaka, preostali štirje pa naj bi bili zaposleni v podjetju Dama Engineering. Ti štirje so se tik pred nesrečo mudili v kontejnerju, ki je bil že od leta 2017 postavljen le slabih deset metrov od pretakališča. V kontejnerju naj bi se delavci preoblačili. Iz dokumentacije, ki smo jo pridobili od različnih uradnih virov, ni razvidno, kdo je odgovoren za odločitev, da kontejner postavijo v neposredno bližino pretakališča nevarnih snovi. V kasnejših vpogledih v evidence je bilo ob tem ugotovljeno, da omenjeni štirje niso bili vsi zaposleni v omenjenem podjetju, zato tudi niso vsi dobili enakih varnostnih navodil. Posledično so na dan nesreče iz Melamina več ur poročali o petih pogrešanih osebah, ki jih niso takoj mogli identificirati, ker vseh zunanjih izvajalcev niso popisali.
Kot smo že poročali, so bile zaradi nesreče ovadene štiri fizične osebe; med njimi direktor podjetja, ki ni ustrezno določil odgovornosti posameznih oseb in ni poskrbel za ustreznost dokumentacije, direktor kemične industrije, ki ni zagotovil ustreznega vodenja delovnih procesov, vodja proizvodnje, ki zaposlenega pred nesrečo ni opozoril na napake, in varnostni inženir, ki ni poskrbel za ustrezno varnostno usposabljanje delavcev.
V Melaminu informacij o napakah, ki so privedle do nesreče, ne želijo komentirati.
