Teden dni po usodni zamenjavi identitete dveh hudo bolnih moških, ki so ju na zdravljenje v celjsko bolnišnico napotili iz Trubarjevega doma starostnikov v Loki pri Zidanem Mostu, kamor sta ju 7. septembra z enim rešilcem pripeljala reševalca sevniškega zdravstvenega doma (ZD), dva dni pozneje pa je eden od njiju umrl, je dogodek dobil epilog. Kot je razkril vodja interne strokovne nadzorne komisije višji svetnik Radko Komadina, je pregled dokumentacije in nadzornih kamer v urgentnem centru bolnišnice in pred njim pokazal, da je do usodne zamenjave identitete dveh enako starih pacientov, od katerih je imel eden pljučnico, drugi pa okužbo sečil, z nobenim od njiju pa ni bilo mogoče komunicirati, prišlo, ko sta ju reševalca predala v triažo urgentnega centra. Eden od njiju je dva dni pozneje v bolnišnici umrl, o njegovi smrti pa je bolnišnica, ker sta bili identiteti zamenjani, obvestila svojce drugega pacienta. Ti so še isti dan prišli v bolnišnico in tudi prevzeli pokojnikove stvari, podpisali pa so tudi dokument, s katerim so zavrnili obdukcijo trupla, ki so ga pozneje kremirali.
Zdravili so ju na osnovi
njune klinične slike
Komadina je zelo natančno opisal potek dogajanja ob sprejemu pacientov, kar vse je zabeleženo tudi na videoposnetkih. Ti razkrivajo, da je prišlo do usodne zamenjave dokumentacije pacientov in s tem tudi njune identitete ob predaji v triažnem prostoru urgentnega centra. »Vidi se, kako je reševalno vozilo pripeljalo pred urgentni center, v njem pa sta bila dva pacienta, eden v sedečem, drugi v ležečem položaju. Slednji je imel tudi masko s kisikom. Ko je reševalka predajala prvega pacienta in je bil ta vpisan, je reševalec pripeljal še drugega, ki je bil na vozičku. Ko sta ga reševalca prestavila na ležeči voziček, je reševalka vso dokumentacijo odnesla v triažni prostor in tam je tudi prišlo do usodne zamenjave,« je dejal Komadina. Dodal je, da so oba pacienta zdravili na osnovi klinične slike njunih akutnih bolezni in ne na podlagi dokumentacije, ki ju je spremljala. Kar pomeni, da smrt pacienta ni bila posledica morebitnega napačnega zdravljenja. »Pokojni je bil sprejet zaradi ledvične odpovedi, umrl pa je, čeprav je prejel antibiotično terapijo. Preživeli pacient je imel več kroničnih bolezni in prav tako hudo okužbo. A do zapletov med hospitalizacijo kljub njunima napačno navedenima diagnozama na temperaturnem listu ni prišlo,« je dejal Komadina, ki je nadzor opravil skupaj s travmatologom in internistom bolnišnice. Na vprašanje, čemu se svojci od pokojnega niso poslovili, je dejal, da se za to odloči le dobra tretjina svojcev, saj želi večina svoje najbližje ohraniti v spominu, ko so še bili živi.
Poslovni direktor in strokovni direktor ostajata
Da je zamenjava identitete dveh pacientov močno pretresla in zaznamovala vse zaposlene v bolnišnici, predvsem pa vse, ki so sodelovali pri zdravstveni obravnavi obeh pacientov, je bilo mogoče sklepati tudi iz tega, da so se številni zaposleni v bolnišnici zbrali v predavalnici, kjer sta izjavo o internem nadzoru podala Komadina, za njim pa tudi strokovni direktor bolnišnice Franc Vindišar. Ta se je obema prizadetima družinama v imenu vseh zaposlenih še enkrat opravičil in izrazil sožalje. Ponovil pa je tudi, da smiselne komunikacije z obema pacientoma ni bilo mogoče vzpostaviti, da pa so bili svojci o stanju obeh obveščeni po telefonu, saj so obiski v skladu s priporočili in preprečevanjem okužb s covidom-19 še vedno omejeni, ne pa prepovedani. Dejal je tudi, da si želi, da bi bil opravljen tudi izredni zunanji strokovni nadzor zdravniške zbornice, ki ga je omenjal minister Danijel Bešič Loredan. »Vse v veri, da se to, kar se je, ne bi zgodilo nikoli več,« je še dejal Vindišar. V celjski bolnišnici še niso seznanjeni z izsledki strokovnega nadzora v ZD Sevnica, ki naj ne bi pokazal nepravilnosti pri njih. Popoldne se je v bolnišnici na tretji izredni seji sestal tudi svet zavoda celjske bolnišnice, na katerem so obravnavali odstopni izjavi poslovnega direktorja bolnišnice Aleksandra Svetelška in strokovnega direktorja Vindišarja, a po razpravi in glasovanju njunega odstopa člani niso sprejeli.
