Pred dobrimi desetimi leti smo objavili obsežnejši pogovor z dr. Stankom Pušenjakom, ki ga zdaj, ko se je zaradi bolezni nenadoma poslovil, znova objavljamo v celoti.
»Danes je prav neobičajno naključje, kajne?« je začel sogovornik. »Res, zakaj?« odvrnem. »Midva, dva moška, sediva tule in se pogovarjava o ginekologiji. Na dan žena.« Res naključje. Tako je naneslo. Dr. Stanko Pušenjak je namreč specialist ginekologije, porodničar v ljubljanski porodnišnici, ki sem ga želel povabiti na kavo, za intervju, že kakšno leto dni. Odkar sem ga imel priložnost zaradi rojstva otrok spremljati pri delu. Deloval je suvereno. Kadar sedi za ultrazvokom, še posebej tako. Kot bržkone vsak zdravnik za bolj ali manj ezoterično aparaturo. Kot bi imel trdno v rokah vso usodo. Ko se z njim pogovarjaš v sproščenem okolju, vidiš, da je vendarle smrtnik. V smislu, da govori, zavedajoč se človeških omejitev. In tudi za to je enkraten sogovornik za pogovor o tem, kje je sodobna medicina, kaj je sposobna storiti ter česa ne v nosečnosti in ob rojstvu.
»No, ampak kar se mene tiče, je morda prednost, da sva se dobila moška in govoriva o teh rečeh,« pametujem, »ker ženske morda vedo več ali preveč, tako da lahko vprašam kaj, kar bi se sicer zdelo samoumevno.« Takoj izstreli: »To je res, toda to subjektivno vedenje je lahko zavajajoče.« Saj dekleta o tem najbrž res vedo več. »Ne, da ne vedo. Seveda vedo. Ženske imajo lastne izkušnje nosečnosti, toda to utegne vplivati na odločitve v podobnih primerih. Če imaš zelo dobro izkušnjo s porodom, potem se ti zdijo vsi porodi subjektivno neproblematični. Hitro gledaš zviška. Medtem ko si lahko po slabi izkušnji preveč pokroviteljski. Pozabljamo, da deluje statistika: imamo dobre in slabe primere.«
Obup v nosečnosti
Ta ples številk, statistika, res utegne spravljati v obup. Bodoči starš namreč hitro zaide v past takšnih in drugačnih kalkulacij, potrjujočih ta ali oni strah. Trisomije, Downov sindrom, mutacije, srčni utrip, pretoki skozi različne žile… Vsak ima številko, verjetnosti. Kot bi bila možnost za zdravo rojstvo ena proti milijon. Pušenjak posvari: »Danes na internetu žal prehitro najdemo potrditev za lastno razmišljanje. Za in proti. Potrditev za domala vsako reč. To je problem. Rekel pa bi, da se ljudje na splošno premalo zavedamo tveganja.«
Začne stresati številke iz rokava: poprečna starost, v kateri se ženska odloča za zanositev, se je v zadnjih dvajsetih letih povišala za približno deset let. Verjetnost, da se zgodi kromosomska napaka, se od 28. leta naprej vsake tri leta podvoji. Pri 28 letih je tveganje za napako 1 na 700. Pri 31 letih je 1 na 350. Pri 35 letih 1 na 250.
Potem sogovornik vklopi tisto čutnost, po kateri je znan, ko ima opraviti z ljudmi. »Kje je točka, ko ugotovimo, da je tveganje previsoko? Težko rečem. V današnjem svetu preveč težimo k popolnosti. Nič čudnega, da me 22-letna nosečnica sprašuje, ali je ena na 2500 visoko tveganje za Downov sindrom ali ne. Številke povzročajo skrb v življenjskem obdobju, ko za to še ni čas. Moramo se zavedati, da ne živimo v absolutno varnem svetu, kot se nam zdi, zato tudi ne znamo oceniti, kaj v resnici pomeni tveganje 1 na 10.000.«
Ne gre mu ugovarjati. Navsezadnje porodničarji in ginekologi, zlasti takšni kot on, ki se ukvarjajo z zapletenejšimi oblikami nosečnosti, to bolje razumejo. Pa vendar je najbrž tveganje zdaj manjše v nosečnosti, kot je bilo pred, recimo, tridesetimi leti. Navsezadnje smo naučeni verjeti v skokovit razvoj medicine. »Res je,« odgovori z značilnim optimizmom, »še pred tridesetimi leti je nosečnost veljala za nedotakljivo in o otroku do njegovega rojstva nismo vedeli skoraj nič.« Danes ima že vsak ginekolog med drugim ultrazvočno diagnostično napravo. Diagnostika je močno izboljšana.
Kaj je danes mogoče optimističnega reči nosečnicam, ki jih tarejo skrbi? Recimo to, kaj vse danes lahko stori medicina. »Spremljamo lahko, kaj se dogaja v maternici, in sočasno opravljamo posege. Slabokrvnemu otroku lahko transfuzijo krvi opravimo že v maternici. Omogočimo, da je otrok v maternici dlje časa, kot bi bil nekoč. Maternica je namreč kljub vsemu napredku še vedno najboljši inkubator. Pred tridesetimi leti morda ne bi preživel te faze razvoja. Ali pa primer aritmije, ko srce ne bije pravilno. Danes lahko materi predpišemo zdravila, ki otroku znižajo utrip. Ali morda ugotovimo, da otrok nima razvite trebušne predpone, glavne dihalne mišice, da se je črevesje preselilo v prsno votlino in odriva pljuča. Imamo možnost, da endoskopsko v maternico, skozi otrokova usta vstavimo balonček, napolnimo s tekočino in ga pustimo. Tak otrok ima možnosti preživetja po rojstvu. Poseg je zelo tvegan, ampak danes je možnost preživetja veliko večja.«
Vse več dvojčkov
To velja tudi za večplodne nosečnosti. Takih je, to je znano, veliko več. »Tako je domala po vsem razvitem svetu. Eden znanih dejavnikov je vse višja starost nosečnic. Pri 20 letih je verjetnost za zanositev ob načrtovanju najvišja, 30-odstotna. Medtem ko je pri 30 letih samo še dvajsetodstotna. Po 35. letu še 15-odstotna, po 40. letu še desetodstotna. Ko jajčeca zgubljajo občutljivost za spodbujevalni hormon, postaja odziv vse bolj heterogen. Tako se lahko na hormon namesto enega odzoveta dve jajčeci ali tri.« In umetna oploditev? »Populacija tistih, ki ne morejo zanositi v zaželenem času, v letu, dveh, in jih obravnavamo kot neplodne, se povečuje. Nekoč jih je bilo pet odstotkov, danes jih je skoraj 15 odstotkov. Medicina pozna zdravila, ki povzročajo hiperstimulacijo. Ker smo spet neučakani in želimo zagotoviti uspeh pri umetni oploditvi, še vedno, navkljub priporočilom strokovnih združenj, vstavljamo več zarodkov, nekatere ustanove zgolj zato, da dvigujejo uspeh in zadovoljujejo stranke. Tako se je pojavnost dvoplodnih nosečnosti v razvitem svetu v zadnjih dvajsetih, tridesetih letih več kot podvojila. Namesto da bi imeli 0,8 odstotka dvojčkov, jih imamo skoraj dva odstotka.«
Ginekologija, porodi, nosečnost so bržkone eno najpogostejših področij, kjer se informacije in znanje prenaša iz generacije v generacijo. Mnogokrat je to vedenje napačno. Še vedno recimo prevladuje prepričanje, da je večplodna nosečnost gotovo posledica družinskih genov. »Enojajčne večplodne nosečnosti so povsem naključne, pri dvojajčnih dvoplodnih nosečnosti lahko samo deset odstotkov primerov pojasnimo z družinsko pojavnostjo,« pojasni sogovornik.
Bi bilo po njegovem mnenju smiselno postaviti zgornjo mejo, ko naj bi ženska še zanosila? »Ne bi postavljal umetnih omejitev. Omejitve še najbolj dokončno postavlja sama narava, ki z menopavzo določa naravne meje sposobnosti zanositve v čas, ko je to za določeno posameznico najbolj primerno. Dokler ženska lahko zanosi, je medicina sposobna nosečnost nadzirati in omogočiti, da se zdravi ženski rodi zdrav otrok.«
Še eno področje
Medicina pa je storila ogromen napredek še na enem področju. Danes lahko preživi že zelo prezgodaj rojen otrok. »Ugotovili smo, da otrok lahko preživi, če je rojen star 23 tednov, če mu ponudimo vse, kar je v naši moči. Toda danes vemo, da je verjetnost za hude trajne okvare zelo visoka. Pojavlja se moralno in etično vprašanje, ali je prav, da takega otroka z vsemi sredstvi oživljamo. V severnem delu Evrope so sprejeli dogovor, da se otroka pred polnim 25. tednom ne oživlja.« In pri nas? »Odločamo se individualno. Do 24. tedna nekako ne oživljamo. Ponudimo nego, da otrok ne trpi bolečine, da ima toploto in če kaže voljo do življenja oziroma kot temu rečem, nadpovprečno zrelost za podpovprečno starost, potem ga obravnavamo naprej in ponudimo vse, kar potrebuje. Toda agresivno prvo pomoč pred 24. tednom opuščamo. Znanost in tehnika ne omogočata kakovostnega preživetja. Seveda se vedno posvetujemo s starši.«
Storimo korak nazaj. Nismo mogli mimo aktualnih razprav o kontracepcijskih tabletkah. Začelo se je v Franciji, nedavno je odmevalo pri nas. »Še vedno ne poznam ozadja,« je odgovoril, »poznam zgolj tisto, kar je bilo napisano v medijih, da je nekaj mladih deklet umrlo. Za nas, ginekologe, to ni zelo presenetljiv podatek. Zgodi se redko, zaradi strdkov, ki lahko nastanejo. Vsa kontraceptivna sredstva povečajo tvorbo strdkov za petkrat do osemkrat. Glede na ženske, ki ne jemljejo. Ampak vedno moramo poudariti, da je namen kontracepcije preprečiti nosečnost, v njej je verjetnost tvorbe strdka še desetkrat večja, kot če jemlješ tabletke.«
»Se je kdo nemara vprašal, zakaj so sodobne kontracepcijske tabletke nevarnejše od starejših?« je nadaljeval misel. »Štirikrat bolj nevarne, menda. Ampak v vsakdanjih razmerah je vprašanje, ali je to res. Kaj danes vse počno dekleta, ki jemljejo kontraceptive. Povprečna teža, denimo, se je zelo spremenila. Kar nekaj je debelih, rekel bi še enkrat več kot nekoč. Ciljna populacija med 15. in 35. letom počne marsikaj. Pije, uživa razna poživila in druge omamljajoče snovi. Se je kdo vprašal, kako droge delujejo v povezavi s tabletkami? Ne. Želim reči, da je razlog nenadnega povečanja števila smrtnih primerov bolj verjetno iskati v povezavi z drugimi dejavniki. To, kar govorim, nima znanstvene potrditve, toda razmišljam logično.«
Kot rečeno, Pušenjak v takih pogovorih daje občutek smrtnika, ne vsemogočneža. Večkrat, denimo, je poudaril, da ne vemo vsega, da se mora vsak zavedati omejitev in dopuščati možnost za drugačno mnenje ali spoznanje. Torej je vprašanje, koliko je pri nosečnosti in rojstvu še skrivnostnega, za takega sogovornika zelo na mestu. »Neki grški filozof je narisal na tablo piko in polkrog čez vso površino. Učencem je rekel, da je pika njihovo znanje, polkrog njihovo neznanje in hkrati učiteljevo znanje. Ni pa mogel narisati drugega polkroga, ki je tudi zanj neznanka, ker bi bil preprosto prevelik. V poklicu sem suveren, vendar bi rekel, da z vse večjim znanjem raste zavedanje, koliko še ne veš. Bojim se ljudi, ki vse vedo.«
Pogovarjala sva se kakšni dve uri. Povedal je še veliko več, vrsto zanimivosti, ki bodo morale počakati do drugič. Morda le še to. Nekdo mi je rahlo zbadljivo pred intervjujem pripomnil, da njegov starejši kolega, zelo znan porodničar, rad reče, da ni plačan za prijaznost. Za Pušenjaka je ta samoumevna. »Prepričan sem, da lahko s prijaznostjo pridem bliže k človeku. Ga bolje spoznam in laže presodim. Človek se bolj odpre. Kaže, da se mlajši zdravniki tega zavedajo bolje kot starejši.«
Toliko o področju in človeku, ki se je za ginekologijo odločil, ker je želel več storiti za ženske. To je bil začetek. Potem se mu je odprl svet, poln izzivov. Ko je začenjal, so bili časi razmaha ultrazvočne diagnostike. Razburljivo področje, ki ga še danes navdušuje.
Poplačani trud
Primerov, ko je bil trud poplačan, dr. Pušenjak našteje kar nekaj. Med drugim se spominja zgodbe, ko je bil po spletu okoliščin potisnjen v situacijo, v kateri je moral tvegati. »V ambulanto je prišla nosečnica, pri kateri je imel plod v maternici izrazite otekline, ki lahko kažejo na slabokrvnost.« Slednje so dokazali. Današnja tehnologija omogoča plod zdraviti s transfuzijo, česar tedaj še niso opravljali v Sloveniji, pač pa so tiste redke primere pošiljali v London. »Menda izvajalca nekaj dni ni bilo, potem so bili blizu dopusti, s potovanjem bi se predolgo zamudili. Plod je nemudoma potreboval pomoč. Nosečnici sem pojasnil, kakšen je postopek, ji povedal, da sem v teoriji dovolj podkovan, da bi pod kontrolo ultrazvoka našel ustrezno mesto na popkovnici in opravil transfuzijo, da imam na voljo potrebne tabele za izračun količine krvi in kakovosten ultrazvočni aparat. Ampak povedal sem tudi, da tega še nikdar nisem izvedel. Na koncu je nosečnica bolj mirila mene, namesto da bi jaz njo, in mi zagotavljala, da je prepričana, glede na vse, kar je slišala o meni, da bom poseg uspešno opravil. Tolikšnega slepega zaupanja nisem pričakoval,« se spominja Pušenjak. Transfuzijo so opravili brez zapletov. Ker se je stanje kljub hitremu izboljšanju po tednu dni poslabšalo, so postopek ponovili. Opraviti so ga morali še enkrat, nato so kolegi v njegovi odsotnosti ocenili, da je bolje, če se otrok rodi. »Deklica je imela ob rojstvu 30 ali 31 tednov, primerno težo in je bila primerno zrela, toda zaradi pozno prepoznane anemije je imela deloma okvarjene ledvičke.« Pediatri so ji pomagali z dializo, tako da si je opomogla. Zdaj že skoraj desetletna deklica živi običajno življenje. Od takrat je izvedel več kot 40 transfuzij pri 15 različnih nosečnicah. A če takrat ne bi bilo tiste nosečnice in izjemnih razmer, posegov verjetno še danes ne bi opravljali sami.
